Voel je fit & vitaal

Vul onderstaande vragenlijst in en kijk of je in aanmerking komt!

1) Ik wil me fitter en vitaler voelen en wil graag in aanmerking komen voor een gratis lichaamsanalyse + een proefpakket:
 Ja Nee

2) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik hierin?
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

De voornaamste reden/motivatie waarom ik meer energie en vitaliteit wil is:

3) Wat heb ik ooit geprobeerd om dit te verbeteren en wat was mijn ervaring hiermee?

4) Ik ken de voedingsprogramma's van Herbalife?
 Ja Nee

Indien ja: in welke mate? (vb. eigen ervaringen of van iemand anders)

5) Mijn dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt:
 Ja Nee
Ik eet 's middags:
 Ja Nee
Ik eet 's avonds:
 Ja Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
 Ja Nee
Ik eet vaak na 21u:
 ja Nee
Ik drink dagelijks vooral:
 Water Koffie Thee Frisdrank Alcohol
Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit:
 ja Nee
Ik eet elke dag groenten:
 Ja Nee
Ik eet 2 à 3x per week vis:
 Ja Nee
Ik drink dagelijks melk, yoghurt, of sojadrink:
 Ja Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
 Ja Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
 ja Nee Soms   Welke? 

6) Mijn algemene gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
 Onder stress Actief Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
 ja Nee, ik zou fitter willen zijn Enkel in de voormiddag Enkel in de namiddag Enkel 's avonds
Ik doe minstens 30min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
 Ja Nee   Indien ja, wat precies? 
Ik heb volgende gezondheidsklachten:

Ik gebruik volgende medicatie:

Ik rook:
 Ja Nee

7) Ik wil ook informatie over volgende thema's:
 Snel, lekker en volwaardig ontbijten, op een eenvoudige manier
 Aankomen/Spiermassa versterken
 Optimaal mijn gewicht beheersen, op een leuke en eenvoudige manier
 Sport (betere uithouding en recuperatie)
 Vitaal en evenwichtig ouder worden

8) Mijn gegevens
Voornaam*

Achternaam*

Telefoon*

Email*

Woonplaats*

Postcode*

Lengte (cm):   Gewicht:   Leeftijd:

9) Bij de lichaamsanalyse en het proefpakket is enige uitleg noodzakelijk. Ik ben bereid dit te komen afhalen indien ik in aanmerking kom:
 Ja Nee
Om hiervoor een telefonische afspraak te maken ben ik best bereikbaar tussen:
 9u en 12u 12u en 14u 14u en 17u 17u en 21u

10) Hoe ik bij jullie terechtgekomen ben:

11) Bijkomende opmerkingen:


Comments are closed