1) Ik wens af te slanken en wil in aanmerking komen voor een gratis lichaamsanalyse + een proefpakket: Ja Nee Hoeveel kg?
2) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik om af te slanken? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De voornaamste reden/motivatie waarom ik nu wil afslanken en in aanmerking komen is:
3) Wat heb ik ooit geprobeerd om af te slanken en wat was mijn ervaring hiermee?
4) Ik ken de voedingsprogramma's van Herbalife? Ja Nee
Indien ja: in welke mate? (vb. eigen ervaringen of van iemand anders)
5) Mijn dagelijkse eetgewoonten: Ik ontbijt: Ja Nee Ik eet 's middags: Ja Nee Ik eet 's avonds: Ja Nee Ik eet tussendoor (10u, 16u): Ja Nee Ik eet vaak na 21u: ja Nee Ik drink dagelijks vooral: Water Koffie Thee Frisdrank Alcohol Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit: ja Nee Ik eet elke dag groenten: Ja Nee Ik eet 2 à 3x per week vis: Ja Nee Ik drink dagelijks melk, yoghurt, of sojadrink: Ja Nee Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet: Ja Nee Ik gebruik voedingssupplementen: ja Nee Soms Welke?
6) Mijn algemene gezondheid: Mijn huidige levensstijl is eerder: Onder stress Actief Rustig Ik ben heel de dag door fit: ja Nee, ik zou fitter willen zijn Enkel in de voormiddag Enkel in de namiddag Enkel 's avonds Ik doe minstens 30min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport: Ja Nee Indien ja, wat precies? Ik heb volgende gezondheidsklachten: Ik gebruik volgende medicatie: Ik rook: Ja Nee
7) Ik wil ook informatie over volgende thema's: Snel, lekker en volwaardig ontbijten, op een eenvoudige manier Aankomen/Spiermassa versterken Meer energie, op een gemakkelijke en verantwoorde manier Sport (betere uithouding en recuperatie) Vitaal en evenwichtig ouder worden
8) Mijn gegevens Voornaam* Achternaam* Telefoon* Email* Woonplaats* Postcode*
Lengte (cm): Gewicht: Streefgewicht: Leeftijd:
9) Bij de lichaamsanalyse en het proefpakket is enige uitleg noodzakelijk. Ik ben bereid dit te komen afhalen indien ik in aanmerking kom: Ja Nee Om hiervoor een telefonische afspraak te maken ben ik best bereikbaar tussen: 9u en 12u 12u en 14u 14u en 17u 17u en 21u
10) Hoe ik bij jullie terechtgekomen ben:
11) Bijkomende opmerkingen:
Comments are closed
